医薬分業は誰のためか
2010.08.26 Thursday | よんなん的戯言
一昔前までは、病院にかかると受付が院内薬局を兼ねていて、会計のときにその場で薬がもらえる「院内処方」がほとんどだったのではないかと思います。
そこへ、厚生省〜厚生労働省は院外処方を促す「医薬分業」施策を次々と打ち出しました。
我が家の診療所も長らく院内処方でしたが、父親が「逆ざや」と誰かに言っているのをそばで聞いた記憶があり、去年だったか、院外処方へ切り替えました。
（私の知人で医療事務をやっている人に話したら、「よく今まで院内を（経営的に）続けてたねー」と言われました）
現在はほとんどの病院で会計時には「処方せん」だけを渡され、お薬は薬局でもらってください、と言われるようになりましたね。
……ちなみに、処方せんは4日間全国どこの薬局でも有効です。
院内処方と院外処方の最大の違い……それは点数（＝料金）です。
（保険がきく診療報酬・調剤報酬は「点数」で決まっていて、1点＝10円です）
薬の値段そのものも公定薬価で決まっていて、これは院内薬局でも市中の保険薬局でも同じです。
ただし、この公定薬価は年々引き下げられる一方、製薬会社や卸会社からの仕入れ値は通常の商行為であって取引次第なので、このご時世、薬の売り上げそのもので利益（＝薬価差益）はあまり出ないような仕組みになっています。
＃燃料代が高くなっても運送費を値上げできないトラック業界に似ている……でしょうか？
むしろ、薬局に常備していても処方される頻度が低い薬は期限切れ（薬には有効期限があります）で廃棄する分があることを考慮すると、小規模の薬局ではトータルで差損が発生しているケースも考えられます。
その点、多店舗展開している調剤薬局チェーンは、取引量が多いので仕入れ値を押さえることや、店舗間で在庫の融通をきかせて廃棄を減らすこともでき、薬価での差益は確保しやすいといえるでしょう。
さて、今回、私は精神科・心療内科のクリニックで、うつ病薬と睡眠薬を7日分処方されました。クリニックの会計では処方せんだけを受け取る院外処方です。
田辺三菱製薬のサイトにある「はやわかりマニュアル」と、実際に自分が受け取った明細等をもとに、院外薬局と院内薬局の料金（点数）を比較してみましょう。
＃自分は医療事務を専門に勉強したことはないので、内容の保証は致しかねます。
まず、自分は処方せんを外部の薬局へ持って行ったので…
・調剤基本料 40点 （“門前薬局”の場合は24点）
・調剤料 70点
・薬剤服用歴管理指導料 30点
・向精神薬加算 8点
＃意外にもうつ病薬ではなく睡眠薬が「向精神薬」でした
まず、これで148点（＝1480円）です。たいていの健康保険なら3割負担ですから、自分の財布から444円＋薬代を支払うことになります。
俗に言う“門前薬局”だと調剤基本料が安いんですが、
と定義が決まっていまして、当てはまるのは、よほどの大病院の目の前で、なおかつ近所に別の病院がないところ……って、市街地ではあまり期待できないでしょう。
また、「お薬手帳」に記入してもらうと「薬剤情報提供料」15点加算です。……ただし、この手帳は「患者の求めに応じて」記入するものなので、和民のお通しと同じ（笑）ように断ることができます。
これが、院内薬局だとどうなるか試算すると
・調剤料 9点
・向精神薬加算 1点
・薬剤情報提供料 10点（月1回のみ）
これだけ（合計20点＝200円）です。
え？ 同じことをやって手間賃が７分の１以下って、何かの間違いじゃないの？ ……と思いましたが、まず調剤料は院外が（今回のように7日分以下の場合）「1剤1日分につき5点」のところ院内は「1処方につき9点」です。
（薬が何種類だろうと何日分だろうと定額）
向精神薬加算も、院内は後述の処方料でさらに1点加算できますが、薬局部門の調剤報酬としてはあくまで1点で、合わせても2点にしかなりません。
また、「薬剤服用歴管理指導料」はカルテにかかわる手間賃（のはず）なので、同じ病院の中でわざわざ薬専用のカルテを別に作る必要はない、というわけですね。たぶん。
一方、院外では堂々と断れる「薬剤情報提供料」は、院内の場合は手帳ではなく「お薬情報」のような紙もしくは薬袋に「主な情報」が書いてあればよく、さらに「お薬手帳」と違って「患者の求めに応じて」とはなっていないものの、月1回しか算定できません（同じ薬・同じ用法なら月2回目以降は無料）。
ここで「患者の求めに応じて」お薬手帳に記入すると「手帳記載加算」3点……ですが、基本料（？）が月1回しか算定できないので、こちらも毎月2回目以降は無料サービスになります。
つまり、3割負担ならたったの60円（月2回目からは30円）＋薬代で済むのです。
（常駐薬剤師がいる病院だと、調剤基本料を加算できますが）
さらに…
・開局時間内の夜間・休日等加算 40点
（平日の午後7時（土曜は午後1時）〜午前8時と、定められた休日）
というのがありまして、たとえば大手ドラッグストアに調剤受付がある場合、夜遅くまでやっていたり、年中無休だったりしてこりゃぁ便利だ、、、と適当な時間に行ってしまうと、3割負担なら120円プラスになるんですね。
ただ、同様の加算は院内薬局にもあります（午後6時〜）が、対象になる時間帯に開院している通常外来の病院・診療所はあんまりないと思います。
なお、これは対象になる時間帯や日にちを見やすい場所に掲示することになっています。（写真）
そして、病院で支払う料金のうち「処方せん料」（院内は「処方料」）も、
・院外処方 68点＝680円
・院内処方 42点＋向精神薬加算1点＝43点＝430円
と、差がつけられています。
薬そのものではトータルで差損のケースもあり、報酬点数は大きな差がつけられ、これでは院内薬局はまず成り立ちません。
患者にとっては、金額的負担が増えたうえ、病院の診療時間と薬局の営業時間や定休日が微妙に合ってなかったり、いろいろ不便があります。
……確かに、保険審査に通りそうな（保険診療の内容は一件一件すべて健康保険の機関で審査されます）ギリギリまで薬を処方して患者を「薬漬け」にして院内薬局で儲けようとする悪徳な病院を懲らしめるには有効な施策だったかもしれません。
が、（おそらく）大多数（に違いない）の良心的な診療所と患者にとっては、まさに正直者がバカを見ている話です。
なぁんだ、そういう現実があるなら仕方がない、こっちだって玄関が違う自宅を一部改装して「院外薬局」にすれば、実家の収支は改善して、患者さんにも便利なのに……と思いきや、「保険薬局及び保険薬剤師療養担当規則」には
とありまして、自分が思いついたケースは玄関が違うだけで思いっきり「一体的な構造」に当たり、院内薬局とみなされます。
近所の大学病院は、一時期、駐車場の一角にあった別棟の売店を改装してそこに外部の薬局チェーンが入りましたが、敷地内の別棟も「一体的な構造」で院内薬局（＝第二薬局）とされたとかで、撤退してしまいました。
「一体的な構造」の例外は、賃貸物件（たとえば医療モール）に病院と薬局が両方ともテナントとして入っているケース……くらいみたいですね。
近所のショッピングセンターには、テナントで診療所と薬局が同じ階にあります。
（上記の大学病院の場合は、薬局はテナントでも病院の所有物件だったのでNG……だとか）
地域によっては近所に薬局がないところで、院内薬局も限界だ、でも敷地外や賃貸ならいいのか……とばかりに、近所の空き店舗を借りて薬剤師を雇って、、、なんてことをやると、、経営者が家族や親族などという時点で誰が見ても「一体的な経営」と思われるに決まってます。
そんなことでは薬局は営業できたとしても、当局から保険薬局の指定を受けることはまずできない（＝保険が使えない＝全額自己負担）でしょう。たぶん。
親族に医師と薬剤師がいてそれぞれ独立して診療所と薬局を開業しようというときは、要注意かもしれませんね。
（まさに、自分のイトコ（医師）の姪＝自分のハトコは薬剤師……）
……と、まぁ、今年の報酬改訂から詳細な明細の発行が義務付けられたので、自分でもらってはじめて興味を持ちましたが、調べれば調べるほど、誰のための医薬分業なのか、と思ってしまいましたよ。
ちなみに、後発医薬品（またの名をジェネリック医薬品とかゾロ薬とか）についても、
・後発医薬品調剤加算 2点
・後発医薬品情報提供料 10点
というのがありまして、処方せんに「後発医薬品不可」のサイン等がないからといってうっかり後発医薬品がいいです、なんて言っちゃうと、薬そのものの値段はともかく調剤の料金が別に発生します。
さらに、薬局側から積極的に後発医薬品を患者に薦めて実績をあげているところには、実績に応じて「後発医薬品調剤体制加算」（6〜17点）という“ご褒美”もあります。
（断って医師の処方どおり先発薬にしてもらっても取られる）
＃厚労省の思惑と裏腹に、後発薬を薬局側から薦める（というか先発薬と両方品揃えしている）ところもあんまりないみたいですが。
医療費抑制の観点からみれば、院内薬局でがんばっている診療所で先発医薬品をもらったほうが却って安いかもしれません……。
そこへ、厚生省〜厚生労働省は院外処方を促す「医薬分業」施策を次々と打ち出しました。
我が家の診療所も長らく院内処方でしたが、父親が「逆ざや」と誰かに言っているのをそばで聞いた記憶があり、去年だったか、院外処方へ切り替えました。
（私の知人で医療事務をやっている人に話したら、「よく今まで院内を（経営的に）続けてたねー」と言われました）
現在はほとんどの病院で会計時には「処方せん」だけを渡され、お薬は薬局でもらってください、と言われるようになりましたね。
……ちなみに、処方せんは4日間全国どこの薬局でも有効です。
院内処方と院外処方の最大の違い……それは点数（＝料金）です。
（保険がきく診療報酬・調剤報酬は「点数」で決まっていて、1点＝10円です）
薬の値段そのものも公定薬価で決まっていて、これは院内薬局でも市中の保険薬局でも同じです。
ただし、この公定薬価は年々引き下げられる一方、製薬会社や卸会社からの仕入れ値は通常の商行為であって取引次第なので、このご時世、薬の売り上げそのもので利益（＝薬価差益）はあまり出ないような仕組みになっています。
＃燃料代が高くなっても運送費を値上げできないトラック業界に似ている……でしょうか？
むしろ、薬局に常備していても処方される頻度が低い薬は期限切れ（薬には有効期限があります）で廃棄する分があることを考慮すると、小規模の薬局ではトータルで差損が発生しているケースも考えられます。
その点、多店舗展開している調剤薬局チェーンは、取引量が多いので仕入れ値を押さえることや、店舗間で在庫の融通をきかせて廃棄を減らすこともでき、薬価での差益は確保しやすいといえるでしょう。
さて、今回、私は精神科・心療内科のクリニックで、うつ病薬と睡眠薬を7日分処方されました。クリニックの会計では処方せんだけを受け取る院外処方です。
田辺三菱製薬のサイトにある「はやわかりマニュアル」と、実際に自分が受け取った明細等をもとに、院外薬局と院内薬局の料金（点数）を比較してみましょう。
＃自分は医療事務を専門に勉強したことはないので、内容の保証は致しかねます。
まず、自分は処方せんを外部の薬局へ持って行ったので…
・調剤基本料 40点 （“門前薬局”の場合は24点）
・調剤料 70点
・薬剤服用歴管理指導料 30点
・向精神薬加算 8点
＃意外にもうつ病薬ではなく睡眠薬が「向精神薬」でした
まず、これで148点（＝1480円）です。たいていの健康保険なら3割負担ですから、自分の財布から444円＋薬代を支払うことになります。
俗に言う“門前薬局”だと調剤基本料が安いんですが、
月の処方せん受付回数が4,000回を超え、なおかつ特定の医療機関からの集中割合が70％を超える薬局
と定義が決まっていまして、当てはまるのは、よほどの大病院の目の前で、なおかつ近所に別の病院がないところ……って、市街地ではあまり期待できないでしょう。
また、「お薬手帳」に記入してもらうと「薬剤情報提供料」15点加算です。……ただし、この手帳は「患者の求めに応じて」記入するものなので、和民のお通しと同じ（笑）ように断ることができます。
これが、院内薬局だとどうなるか試算すると
・調剤料 9点
・向精神薬加算 1点
・薬剤情報提供料 10点（月1回のみ）
これだけ（合計20点＝200円）です。
え？ 同じことをやって手間賃が７分の１以下って、何かの間違いじゃないの？ ……と思いましたが、まず調剤料は院外が（今回のように7日分以下の場合）「1剤1日分につき5点」のところ院内は「1処方につき9点」です。
（薬が何種類だろうと何日分だろうと定額）
向精神薬加算も、院内は後述の処方料でさらに1点加算できますが、薬局部門の調剤報酬としてはあくまで1点で、合わせても2点にしかなりません。
また、「薬剤服用歴管理指導料」はカルテにかかわる手間賃（のはず）なので、同じ病院の中でわざわざ薬専用のカルテを別に作る必要はない、というわけですね。たぶん。
一方、院外では堂々と断れる「薬剤情報提供料」は、院内の場合は手帳ではなく「お薬情報」のような紙もしくは薬袋に「主な情報」が書いてあればよく、さらに「お薬手帳」と違って「患者の求めに応じて」とはなっていないものの、月1回しか算定できません（同じ薬・同じ用法なら月2回目以降は無料）。
ここで「患者の求めに応じて」お薬手帳に記入すると「手帳記載加算」3点……ですが、基本料（？）が月1回しか算定できないので、こちらも毎月2回目以降は無料サービスになります。
つまり、3割負担ならたったの60円（月2回目からは30円）＋薬代で済むのです。
（常駐薬剤師がいる病院だと、調剤基本料を加算できますが）
さらに…
・開局時間内の夜間・休日等加算 40点
（平日の午後7時（土曜は午後1時）〜午前8時と、定められた休日）
というのがありまして、たとえば大手ドラッグストアに調剤受付がある場合、夜遅くまでやっていたり、年中無休だったりしてこりゃぁ便利だ、、、と適当な時間に行ってしまうと、3割負担なら120円プラスになるんですね。ただ、同様の加算は院内薬局にもあります（午後6時〜）が、対象になる時間帯に開院している通常外来の病院・診療所はあんまりないと思います。
なお、これは対象になる時間帯や日にちを見やすい場所に掲示することになっています。（写真）
そして、病院で支払う料金のうち「処方せん料」（院内は「処方料」）も、
・院外処方 68点＝680円
・院内処方 42点＋向精神薬加算1点＝43点＝430円
と、差がつけられています。
薬そのものではトータルで差損のケースもあり、報酬点数は大きな差がつけられ、これでは院内薬局はまず成り立ちません。
患者にとっては、金額的負担が増えたうえ、病院の診療時間と薬局の営業時間や定休日が微妙に合ってなかったり、いろいろ不便があります。
……確かに、保険審査に通りそうな（保険診療の内容は一件一件すべて健康保険の機関で審査されます）ギリギリまで薬を処方して患者を「薬漬け」にして院内薬局で儲けようとする悪徳な病院を懲らしめるには有効な施策だったかもしれません。
が、（おそらく）大多数（に違いない）の良心的な診療所と患者にとっては、まさに正直者がバカを見ている話です。
なぁんだ、そういう現実があるなら仕方がない、こっちだって玄関が違う自宅を一部改装して「院外薬局」にすれば、実家の収支は改善して、患者さんにも便利なのに……と思いきや、「保険薬局及び保険薬剤師療養担当規則」には
（健康保険事業の健全な運営の確保）
第二条の三 保険薬局は、その担当する療養の給付に関し、次の各号に掲げる行為を行つてはならない。
一 保険医療機関と一体的な構造とし、又は保険医療機関と一体的な経営を行うこと。
二 保険医療機関又は保険医に対し、患者に対して特定の保険薬局において調剤を受けるべき旨の指示等を行うことの対償として、金品その他の財産上の利益を供与すること。
とありまして、自分が思いついたケースは玄関が違うだけで思いっきり「一体的な構造」に当たり、院内薬局とみなされます。
近所の大学病院は、一時期、駐車場の一角にあった別棟の売店を改装してそこに外部の薬局チェーンが入りましたが、敷地内の別棟も「一体的な構造」で院内薬局（＝第二薬局）とされたとかで、撤退してしまいました。
「一体的な構造」の例外は、賃貸物件（たとえば医療モール）に病院と薬局が両方ともテナントとして入っているケース……くらいみたいですね。
近所のショッピングセンターには、テナントで診療所と薬局が同じ階にあります。
（上記の大学病院の場合は、薬局はテナントでも病院の所有物件だったのでNG……だとか）
地域によっては近所に薬局がないところで、院内薬局も限界だ、でも敷地外や賃貸ならいいのか……とばかりに、近所の空き店舗を借りて薬剤師を雇って、、、なんてことをやると、、経営者が家族や親族などという時点で誰が見ても「一体的な経営」と思われるに決まってます。
そんなことでは薬局は営業できたとしても、当局から保険薬局の指定を受けることはまずできない（＝保険が使えない＝全額自己負担）でしょう。たぶん。
親族に医師と薬剤師がいてそれぞれ独立して診療所と薬局を開業しようというときは、要注意かもしれませんね。
（まさに、自分のイトコ（医師）の姪＝自分のハトコは薬剤師……）
……と、まぁ、今年の報酬改訂から詳細な明細の発行が義務付けられたので、自分でもらってはじめて興味を持ちましたが、調べれば調べるほど、誰のための医薬分業なのか、と思ってしまいましたよ。
ちなみに、後発医薬品（またの名をジェネリック医薬品とかゾロ薬とか）についても、
・後発医薬品調剤加算 2点
・後発医薬品情報提供料 10点
というのがありまして、処方せんに「後発医薬品不可」のサイン等がないからといってうっかり後発医薬品がいいです、なんて言っちゃうと、薬そのものの値段はともかく調剤の料金が別に発生します。
さらに、薬局側から積極的に後発医薬品を患者に薦めて実績をあげているところには、実績に応じて「後発医薬品調剤体制加算」（6〜17点）という“ご褒美”もあります。
（断って医師の処方どおり先発薬にしてもらっても取られる）
＃厚労省の思惑と裏腹に、後発薬を薬局側から薦める（というか先発薬と両方品揃えしている）ところもあんまりないみたいですが。
医療費抑制の観点からみれば、院内薬局でがんばっている診療所で先発医薬品をもらったほうが却って安いかもしれません……。